| 姓名 | 性別 | 出生日期 | 入學(xué)年月 | ||||
| 休學(xué)前 | 所在院（系） | 專業(yè) | 層次 | 年級(jí)及班級(jí) | 學(xué)號(hào) | ||
| 申請(qǐng)休學(xué)時(shí)間 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
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復(fù)學(xué) 原因 |
（請(qǐng)另附本人書(shū)面申請(qǐng)） 申請(qǐng)人： 年 月 日 |
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分院 意見(jiàn) |
審查復(fù)學(xué)材料是否齊全( ) 建議編入何專業(yè)何班: 。 學(xué)生科經(jīng)辦人（簽名）： 分院負(fù)責(zé)人（簽名、蓋章）： 年 月 日 |
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| 教務(wù)處意見(jiàn) |
擬定編入何專業(yè)何班名稱: 。 經(jīng)辦人（簽名、蓋章）： 年 月 日 |
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| 學(xué)生服務(wù)中心意見(jiàn) |
經(jīng)審核復(fù)學(xué)材料齊全無(wú)誤， 擬定編入班級(jí)名稱: 。 經(jīng)辦人（簽名、蓋章）： 年 月 日 |
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學(xué)院 意見(jiàn) |
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| 復(fù)學(xué)后 | 所在院（系） | 專業(yè) | 層次 | 年級(jí)及班級(jí) | 學(xué)號(hào) | ||
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